Úvodní strana Odborné články Orofaciální trauma - úrazy dutiny ústní a obličejové …

U psů a koček jsou nejčastějšími příčinami úrazů dutiny ústní a obličejové části hlavy zápas s jiným zvířetem, autonehoda, pád z výšky a žvýkání tvrdých předmětů, jako jsou kosti a kameny. V některých částech světa jsou poměrně frekventovaně zastoupeny též střelné rány, postihující hlavu a čelisti.    Traumata měkkých tkání    Roztržení rtu pozorujeme často. Pro ošetření je indikováno primární uzavření nebo mírně opožděné primární uzavření s pečlivým seškrabáním rány. Šijeme ve dvou či třech vrstvách. Materiál je s možností volby jemný atraumatický nylonový monofilament nebo propylen pro kůži a syntetické vstřebatelné materiály pro hlubší struktury a sliznice. Nepravidelné roztržení je vhodné upravit na klínovité za účelem dosažení estetičtějšího vzhledu, zvláště v oblasti jemného přechodu kůže a sliznice. Pro korekci rozsáhlejších defektů rtu byly popsány i další komplikovanější metody, využívající štěpy sliznice a kůže. Odtržení dolního rtu je častý nález u koček a psů, způsobený poraněním. Vzniká při něm obnažení kosti a na mandibule obvykle není dostatek měkkých tkání, umožňujících konvenční uzavření šitím. Po pečlivém vyčištění laloku měkké tkáně by tento měl být přichycen do těsného kontaktu s kostí velkými horizontálními matracovými stehy, obtočenými kolem špičáků nebo řezáků. Tyto stehy by měly být poměrně volné, aby nebránily prokrvení tkáňového laloku a přitom stačily k přiblížení tkání. Pro případy obnažení celé mandibuly jsou popsány složitější metody.  Poranění klackem vzniká často, když pes nosí klacek jedním koncem uvnitř tlamy a druhým proti zemi, kde se může zarazit a způsobit intenzivní poškození tlamy a hrdla. Následkem jsou hluboké, kontaminované, pronikající rány po straně jazyka v oblasti mandlí a hltanu, které vyžadují pečlivé vyšetření, vyčištění a pokud je to nutné, zašití. Je důležité upozornit majitele, že třísky, které mohou v ráně zůstat, někdy vedou v budoucnu k submandibulárním abscesům nebo chronickým výtokům z dutin. Někdy se podaří polohu cizích těles v ráně odhalit injekcí vhodného kontrastního média a RTG vyšetřením.  Fraktura spodní čelisti (mandibuly) je obvykle zjevným nálezem; nebezpečné jsou málo znatelné fraktury, které však mohou způsobit vážné následky. Diagnóza je většinou stanovena pohmatem a pohledem. Spodní okraje obou větví spodní čelisti by měly být jemně prohmatány za účelem zjištění asymetrie a diskontinuity. Někteří pacienti dovolí jemně rozevřít tlamu. Většina těchto fraktur je otevřena do dutiny ústní, způsobuje přerušení pravidelné řady zubů, roztržení dásně a někdy je i zřetelně viditelná. Původ a rozsah fraktury může být později upřesněn jemnou palpací v celkové anestezii před chirurgickým ošetřením.  Rentgenové vyšetření je indikováno za účelem zviditelnění místa fraktury a pro odhalení souvisejícího traumatu zubů. Mělo by být provedeno v celkové anestezii a mělo by se při něm dbát na to, aby nedošlo k následnému poranění měkkých tkání. Fraktura mandibuly je velmi bolestivá z důvodu vrozené citlivosti tvářových tkání jako celku. Navíc, velice bolestivé je případné související trauma alveolárního nervu v mandibulárním kanálu. Spodní čelist je na rozdíl od jiných kostí v těle v případě traumatu těžko samostatně znehybnitelná; pití, příjem potravy, uchopování předmětů působí stálý pohyb v místě fraktury. Ke snížení bolestivosti a prevenci následného poškození měkkých tkání by měla být dočasně napravena a znehybněna co nejrychleji. Napravení lze provést jemnou palpací, přičemž je skus řezáků a špičáků využit jako ukazatel přesnosti napravení. Jednoduchým převázáním tlamy páskou pak zafixujeme čelisti v požadované poloze. Léčba fraktur mandibuly by měla vést k obnovení normálního skusu. Proto je nutno sledovat skus a využívat ho při chirurgickém ošetření jako kontrolu správnosti zákroku. Špatné postavení úlomků zlomeniny vede ke špatnému skusu, jenž má velké klinické následky. Špatný skus se špatným vzájemným postavením zubů vede k otírání zúčastněných zubů, periodontálním traumatům a ztrátě funkce, bránící normálnímu žvýkání. Spodní čelist je za normálních okolností v neustálém pohybu a rychlý návrat funkce je důležitým cílem léčby jejích fraktur.  Většina fraktur spodní čelisti u psů je otevřena do dutiny ústní a nevyhnutelně kontaminována. Odstranění devitalizované tkáně urychluje hojení a významnou měrou přispívá k prevenci pozdějších komplikací. Chirurgické ošetření rány se omezuje většinou na ostříhání nepravidelných roztřepených okrajů potrhané dásně a orální mukózy. Seškrabání měkkých tkání by mělo být velmi konzervativní, protože jejich krvení a kapacita hojení jsou perfektní. Malé volné kousky kosti odstraňujeme, pokud nejsou nutné k udržení stability při nápravě fraktury. Pokud je ponecháme v místě fraktury, musíme se přesvědčit, že jsou připojeny k měkké tkáni a pevně fixovány. Za přítomnosti infekce mohou tyto malé volné fragmenty způsobit oddělení úlomků kosti a nezbytný následný chirurgický zákrok. Častá je též přítomnost zubního lůžka v linii lomu. Pokud je přítomný zub vylomený, měl by být vytržen. Pokud existuje zdravé, pevné periodontální spojení, prokazatelné faktem, že zub není mobilní, je indikováno jeho ponechání na místě, což zlepšuje stabilitu fixace fraktury. Přítomnost zubu v místě fraktury zvětšuje nebezpečí infekčních komplikací, ale ani okamžitá extrakce těchto zubů nezmenšuje riziko jejich vzniku. V případě ponechání zubu v místě fraktury by tento zub měl být následně vyšetřován z důvodu možnosti vzniku periodontálních či endodontických komplikací. Pokud jsou zjištěny, musí okamžitě následovat jejich léčba.  Oddělení obou větví čelisti je velice časté, zvláště u koček. Mandibulární kost v místě symfýzy je prakticky zcela obsazena kořeny zubů. Z tohoto důvodu nejsou indikovány invazivní metody léčby. Většina oddělení obou větví může být ošetřena drátěnou smyčkou (cerkláží), umístěnou velkou podkožní jehlou se zavedeným drátem. Napravení je provedeno prsty, za současného utahování drátu.  Kožní incise je uzavřena buď přes zatočené konce drátu, nebo jsou ohnuté konce zatočeny zpět a ponechány volně. U velmi malých jedinců lze použít nylonový monofilament namísto drátu. Tento materiál lze často po zhojení fraktury vyjmout bez celkové anestezie. Dráty se odstraňují po šesti týdnech a v celkové anestezii. Malou kožní incisí se odhalí smyčka drátu a v dutině ústní se přestřihne. V oblasti uzlíku je většinou dutina, která ulehčuje jeho vyhmatání a vytažení.  Bylo popsáno mnoho variant jednoduchých cerkláží pro případy, při nichž došlo k traumatické ztrátě špičáků či řezáků. V případě tříštivé fraktury s mnoha drobnými úlomky a vykloubenými zuby lze provést částečné vytětí spodní čelisti. Jinou možností je připevnění fragmentů, obsahujících zuby, akrylátovou dlahou.  Pro léčbu zlomenin spodní čelisti u psa a kočky bylo popsáno velké množství chirurgických i nechirurgických metod. Doporučujeme následující postup. U fraktur mandibuly je velmi dobře využitelná fixace převázáním čenichu. Mezi čelistmi je ponechána 5-10 milimetrová štěrbina pro jazyk, aby pacient mohl přijímat tekutou potravu. Jinak může být tlama zcela uzavřena a potrava podávána nasogastrickou nebo faryngostomickou žaludeční sondou. V závislosti na příčině fraktury odstraňujeme fixaci za 2 - 8 týdnů. Uzavřením tlamy ve skusu jsou fragmenty srovnány ve správné poloze a je dosaženo určité imobilizace. Tato metoda je velmi vhodná pro první pomoc při mandibulárních frakturách a je také indikována pro léčbu relativně stabilních a minimálně dislokovaných fraktur, zvláště u štěňat s prvními zuby. Převázání tlamy je také podpůrná metoda u fraktur s vnitřní fixací, které nejsou dostatečně stabilní. Při ortopedickém zavádění drátů je nutno dodržet několik důležitých pravidel:  A. Při vrtání je nutno mít na paměti typ fraktury (stabilní či nestabilní), umístění mandibulárního kanálu a zubních kořenů a biomechaniku předpokládaného ošetřeného spojení. Je nutno se vyhnout zubním kořenům, protože trauma těchto struktur zpravidla způsobí devitalizaci zubu a bolestivost pro pacienta.  B. Stabilní, dobře přiléhající frakturu lze ošetřit jedním drátem. Drát by měl být umístěn kolmo k linii lomu a pokud možno paralelně s dlouhou osou těla mandibuly. Nejčastěji jsou používány dva dráty, nejlépe v určitém vzájemném úhlu. Výborná metoda je triangulární konfigurace, kdy v zadním úlomku segmentu jsou vyvrtány dva otvory a v předním segmentu jeden.  C. Otvory bychom neměli vrtat příliš blízko linii lomu nebo v zeslabené kosti.  D. Často je nezbytné vrtat otvory přes mandibulární kanál; abychom se vyvarovali poškození mandibulárního kanálu a neurovaskulárních struktur v něm uložených, je dobré použít Kirschnerův hřeb namísto normálního vrtáku.  E. Kvalita a síla použitého ortopedického drátu je velmi důležitá. Drát musí být dostatečně silný, aby neprořízl kost a dostatečně ohebný, aby dokázal dostat fragmenty do správné pozice. Žíhaný ocelový drát je lepší než tvrdý ortopedický drát, doporučovaný pro cerkláže.  F. Možná nejdůležitější podmínkou úspěšného ortopedického drátování je nutnost utažení drátu, co nejvíce je to možné. Použití vnější fixace umožňuje výbornou stabilizaci fraktury, zvláště u pacientů s mnohočetnými frakturami, roztříštěnými frakturami a ztrátou fragmentů. Umístění perkutánních hřebů musí být pečlivě naplánováno, abychom nezpůsobili trauma zubů. Praktická metoda zahrnuje použití perkutánních hřebů, které drží na místě vně ústní dutiny umístěný materiál, například akrylát. Na každou stranu linie lomu jsou umisťovány minimálně dva Kirschnerovy dráty. Pozornost by měla být upřena na ošetření jedné mandibuly a na možnost překřížení intermandibulárního prostoru i v případě oboustranné fraktury, abychom odstranili nežádoucí vliv na pohyb jazyka. Přes vnější hroty drátů je umístěna silikonová trubička, která je po dosažení normálního skusu vyplněna dentálním akrylátem nebo jinou pryskyřicí. Po ztuhnutí hmoty je silikonová trubička ponechána na místě, neboť poskytuje křehkému akrylátu určitou ochranu.  Pro drátování jednotlivých partií zubního oblouku bylo popsáno u člověka několik metod a následně byly modifikovány pro použití u psa. Tyto techniky je obtížné klinicky uplatnit. Pes má kónicky tvarované korunky, což ve většině případů vede ke sklouznutí drátů.  Přímo uvnitř dutiny ústní lze použít akrylátovou dlahu. Zuby očistíme a naleptáme. Na lingvální i bukální stranu dásně aplikujeme modelovací vosk, abychom zamezili stékání akrylátu. Akrylový prášek (akrylát se studenou reakcí) nasypeme na ošetřené zuby a nakapeme na něj tekutý monomer. Skus rovnáme v průběhu tuhnutí akrylátu. Do akrylátu na bukální či lingvální straně dlahy můžeme zapustit kus ortopedického nebo ortodontického drátu pro zvýšení pevnosti. Nesmí dojít k protékání akrylátu do linie lomu. Podstatnou nevýhodou této metody je, že pooperačně se zachycují mezi dáseň a dlahu částice potravy, což vede ke vzniku zánětu dásně. Je tedy nutné provádět pečlivé domácí ošetření. Opakované výplachy chlorhexidinovým roztokem a pravidelné čištění minimalizují rozsah zánětu.  Použití plotének (destiček) je metoda, kterou se dosahuje velmi pevné vnitřní fixace a je tak dosaženo rychlého návratu k normální funkci. Bohužel při použití této fixace u fraktur těla mandibuly existují zřejmé problémy. Vzhledem k umístění a funkci svalů ve ventrální partii těla mandibuly není toto místo pro umístění destičky příliš vhodné. Při tomto umístění dochází též často k poškození struktur mandibulárního kanálu šrouby. Dorsální aspekt je teoreticky místem volby pro jeho biomechanické výhody. Naneštěstí je při tomto umístění ploténky velmi obtížné vyhnout se poškození zubních kořenů šrouby. Navíc dochází k narušení ústní sliznice, překrývající nahoře umístěnou ploténku.  Následná péče závisí na stabilitě fixace fraktury. Pevná vnitřní fixace vede k návratu funkce téměř okamžitě po operaci, zatímco ostatní metody vyžadují po určitou dobu dietetická opatření. Odstranění destičky se obvykle provádí po šesti týdnech. Mezioperační antibiotická terapie se jeví jako vhodná, ale přesné postupy u psa nebyly dosud stanoveny. Protože se při užití této metody vyskytuje významné množství dentálních komplikací, důrazně doporučujeme provádět následná pooperační vyšetření. Opožděné srůstání či nesrůstání se také příležitostně vyskytuje a je způsobeno nedostatečnou stabilizací fraktury. Občas se vyskytují fraktury vertikální větve mandibuly. Okolní svalová hmota obvykle brání výrazné dislokaci fragmentů a tvoří dostatečnou stabilizaci spolu s převázáním tlamy. Nestabilní fraktury mohou být ošetřeny ortopedickým drátováním či ploténkou. Tato technika je relativně snadnější v porovnání s ošetřením těla spodní čelisti, vzhledem k absenci kořenu zubů. Poněkud obtížnější je však přístup, vzhledem k poměrně silnému osvalení. Fraktury výběžků větve spodní čelisti nejsou časté. Jsou diagnostikovány u koček. Tyto fraktury se mohou hojit jako nebolestivý a funkční pakloub. Tříštivé fraktury však mohou končit srůstem a následným znehybněním čelistního kloubu (TMJ). Pro tento stav je typická zhoršující se neschopnost otevřít tlamu. Pokud je to nutné, může být výběžek chirurgicky odstraněn jeho vytětím.  Traumatická luxace čelistního kloubu (TMJ) je u psů a koček častá a může být jedno či oboustranná. Výběžek je nejčastěji vysunut dopředu a nahoru. Zvíře je přivedeno s typickými příznaky, nemožností zavřít tlamu a dislokací mandibuly na opačnou stranu než která je vykloubena. Diagnózu potvrdí rentgenové vyšetření. Napravení je provedeno v celkové anestezii tlakem, působícím na výběžek směrem dolů. To lze provést vsunutím osičky (tužky, stříkačky, hmoždinky - podle velikosti pacienta) mezi moláry a jemným zavíráním tlamy; tak je výběžek páčen dolů a dozadu zpět do jamky čelistního kloubu. Následná péče může sestávat z převázání tlamy. Opakované a chronické luxace mohou být léčeny vytětím výběžku čelisti.  TMJ dysplazie, také označovaná jako "blok otevřené tlamy" je popisována u basetů a některých dalších plemen. Etiologie je neznámá a zahrnuje uvolněnost kloubu, mělkou jamku a abnormálně tvarovaný výběžek. Nejčastějším klinickým příznakem je zablokování mandibuly v otevřené poloze, nejčastěji při zívání zvířete. Léčba obvykle sestává z částečné resekce ventrální partie zygamatického oblouku.  Znehybnění čelistního kloubu je kostní spojení tohoto kloubu a je klasifikováno jako nepravé, způsobené patologickými změnami, které omezují normální pohyb kloubu nebo pravé, postihující kloubní plochy čelistního kloubu, vedoucí ke kostnímu spojení kloubních ploch.  Příčin tohoto stavu je mnoho včetně traumatu, zánětů, infekčních procesů, degenerativních onemocnění a novotvarů. Primárním příznakem je neschopnost zvířete otevřít tlamu. Následovat může zhoršení výživného stavu, deformity tváří a dýchací obtíže. Vývoj, následující po zranění u mladých zvířat, vede k velkým deformitám lící. Cílem léčby je pokud možno obnovit normální rozsah pohyblivosti čelisti a zabránit obnovení ankylózy. Časná korekce je nutná u mláďat, aby nedošlo ke vzniku deformit obličejové části lebky. Odstranění ankylózních tkání může vyžadovat jedno či oboustranné odstranění výběžku čelistního kloubu. Tlaková zlomenina horní čelisti je často doprovázena rozštěpem patra, krvácením z nosu a poruchou skusu. V mnoha případech je distrakce nebo komprese minimální a fragmenty se přihojí bez léčby, při zachování normálního skusu. Pokud je dislokace závažná, používá se k napravení fragmentů do anatomické polohy šití měkkých tkání nebo dráty.  Cílem znehybnění zlomenin horní čelisti je dosáhnout normálního skusu při minimalizaci poškození měkkých tkání a odhalení kostí. Invazivní techniky s použitím drátů, hřebů a destiček mohou způsobit intenzivní dentální trauma s poruchou skusu. Pro pevnou kompresi kostí jsou používány některé ortopedické techniky s účelem urychlit hojení. Avšak komprese, použitá k hojení zlomenin horní čelisti a patra vede často ke zhoršení skusu.  Defekty horního patra (palatální defekty) u psů a koček rozdělujeme do několika kategorií; z dutiny ústní do nosní píštěle, spojuje kosti lebky a nosní partie, často spojené s těžkým onemocněním periodontu v oblasti maxilárních špičáků a čtvrtých premolárů. Vyskytují se často u menších plemen - jorkšírů, pudlů a jezevčíků. Při extrakci těchto zubů jsou vidět v zubním lůžku nosní konchy. Periodontální onemocnění naruší tenkou destičku kosti, oddělující alveolární jamku od nosní dutiny.  Získané palatální defekty s jinými příčinami než je periodontální onemocnění se většinou vyskytují v centrální části tvrdého patra. Tyto defekty vznikají u psů a koček z různých příčin, zahrnujících traumata, poranění elektrickým proudem, střelné rány, průnik cizího tělesa a tlakovou nekrózu. Palatální defekty, narušující tvrdé patro v celé tloušťce a vedoucí k oronasální komunikaci, se zřídkakdy zhojí správně. Velké defekty v zadní části patra jsou velice obtížné k nápravě a pooperační rozestoupení je častou komplikací.  Traumatický rozštěp patra u koček lze lehce a efektivně řešit přiblížením dislokovaných kostních struktur jemným tlakem prstů, s následujícím sešitím přilehlých měkkých tkání jednotlivým uzlíčkovým stehem. Proplach a odsátí z nosní dutiny je nutno provést v případě výskytu velkých krevních sraženin. To lze provést pouze s intubací a tamponádou hltanu, abychom zabránili jejich vdechnutí.  Výhody tohoto iniciálního ošetření převažují nad rizikem při ponechání hojení tohoto defektu, i když se uvádí, že většina traumatických rozštěpů se hojí spontánně. Pokud ke zhojení nedojde, vytvoří se z dutiny ústní do dutiny nosní píštěl, defekt, který lze mnohem obtížněji vyléčit.    Traumatické vytržení a luxace zubu    Trauma často způsobí frakturu zubu. Někdy též avulzi, což je kompletní dislokace zubu z alveolu nebo luxaci, což je částečná dislokace zubu do alveolu - intruzivní luxace, ven z alveolu - extruzivní luxace nebo laterální luxace. Tato poslední je nejčastějším typem dislokace zubu u psů s roztříštěním nebo frakturou alveolární kosti. Obecně je doprovázena roztržením dásní a sliznic. Predispozičními faktory pro úrazové vylomení zubu je nezralost periodontálních vláken u mladých jedinců a periodontální onemocnění.  Avulze a luxace zubu představují naléhavé dentální příhody. Čas je důležitým faktorem v léčbě. V případě avulze je doporučována replantace v průběhu 30 minut od traumatu, aby nedošlo k poškození buněk periodontálních ligament. To je však ve veterinární praxi prakticky nemožné. Pravděpodobnost přežití buněk periodontálních vláken a pulpy se snižuje s trváním doby, po kterou je zub venku z alveolu. Selhání je nejčastěji charakterizováno zánětlivou resorpcí kořene nebo následnou resorpcí, která je charakterizována jako ankylóza povrchu kořene s alveolární kostí. Z důvodu ztráty normální elasticity periodontálních vazů se mohou tyto zuby zlomit měsíce nebo roky od iniciálního zranění v reakci na lehké trauma, které by za normálních podmínek zub nepoškodilo.

---

---