Úvodní strana Odborné články Onemocnění drápů a tlapek – přístup k problému

Onemocnění kůže, postihující převážně konce končetin a drápy, jsou výzvou k diagnostice a léčbě. Tyto stavy spadají typicky do čtyř kategorií – postihující: 1. hlavně polštářky prstů 2. meziprstní prostory 3. drápy a drápová lůžka 4. vyvolávající svědivost tlapy 1. Onemocnění postihující polštářky prstů Pemphigus je skupina autoimunitních kožních onemocnění, při kterých přítomné protilátky napadají mezibuněčné „lepidlo“ mezi epidermálními (povrchovými) kožními buňkami. U pemphigus foliaceus jsou prvotními změnami stroupky a bulky. Tyto primární změny se rychle mění a rostou, přičemž za sebou nechávají kruhovité, loupající se plochy, strupy a místa bez srsti. Změny se typicky objevují na hraně nosu, tvářích, uších, místech spojení mezi kůží a sliznic, a na krku. Mnoho jedinců má postiženy polštářky tlap, které se loupou a strupovatí ve vrstvách. Hepatokutánní (jaterněkožní) syndrom je méně častý syndrom, při kterém vznikají typické kožní změny současně s jedním nebo několika typy jaterních onemocnění. Tento syndrom je metabolickým onemocněním s nejasnou příčinou. Kterékoli jaterní onemocnění může být spojeno s tímto syndromem. Mnoho psů s tímto syndromem trpí cukrovkou. Kožní změny, spojené s tímto syndromem, sestávají z erozí, vředů a trhlin na kůži tlamy, koncích končetin a polštářcích tlap. Občas se projevuje bolestivost a potíže s pohybem. Diferenciální diagnostika pro onemocnění polštářků zahrnuje jiná, méně častá onemocnění kůže, jako je například psinka. Změny na kůži, způsobené problémy s metabolismem zinku často způsobují hyperkeratózu (zesílení povrchu zmnožením povrchových buněk) tlapek a tváří, obvykle u mladších jedinců arktických plemen, a u německých ovčáků píštěle v patní oblasti, postihující též patní polštářky, ne však polštářky prstů. Pro rozlišení příčin onemocnění jsou užitečné laboratorně diagnostické metody. U pemphigu jsou laboratorní výsledky prakticky normální, u hepatokutánního syndromu nacházíme zvýšené jaterní enzymy a také v některých případech anémii, hyperglykémii, hypoalbuminémii a zvýšenou hladinu žlučových kyselin. RTG a sonografické vyšetření u pemphigu jsou obvykle normální. U hepatokutánního syndromu záleží nález na příčině onemocnění. Klíčem k obdržení diagnosticky průkazných vzorků kožního bioptátu je odběr vzorků z raných změn. U pemphigu je obtížné získat kvalitní vzorek z tlapek. Pokud má jedinec změny pouze na polštářcích, doporučujeme odebírat vzorek z okraje tlapy z místa, které vypadá, že se zrovna odloupne. Na tvářích a krku odebíráme vzorky z míst, které se jeví jako malé puchýřky. Pokud nejsou, odebíráme pokud možno malé stroupky, jevící se jako čerstvě vzniklé. Léčba pemphigus foliaceus sestává z použití imunosupresivních léků. Jedním z běžných postupů je kombinace dvou léků – prednisonu a azathioprinu. Při léčbě hepatokutánního syndromu je nutno léčit příčinu – tj. jaterní onemocnění. Pokud je možné vyléčení, kožní změny jsou vratné. Pokud nelze vyléčit jaterní onemocnění, dochází ke zhoršování kožních změn. Léčba kortikosteroidy může zlepšit stav kůže, naopak může zhoršit příčinu onemocnění vyvoláním diabetu. Pokud je jaterní onemocnění neléčitelné, byla zaznamenána zlepšení kožních změn dotací vaječných žloutků do diety – 1 žloutek/10 kg tělesné hmotnosti/den. Úspěšné byly též infuze roztoků aminokyselin. 2) Onemocnění postihující meziprstní prostory Meziprstní pyodermie je hluboká folikulitida a furunkulóza, způsobená zárodky Stafylokokus intermedius. K bakteriální infekci se přidružuje působení chlupů, uvězněných v zanícených folikulech, které působí jako cizí těleso. Pokud se onemocnění stává chronickým, zjizvená tkáň může obsahovat chlupy, či infekční ložiska, která zhoršují prognózu a případnou léčbu. Prvotní změny jsou typicky pevné nebo tekutinou naplněné uzlíky mezi prsty. Uzlíky praskají a uvolňuje se z nich krvavě hnisavý sekret. Následuje vytvoření hlubokých meziprstních vředovitých změn. Většinou nedochází ke svědivosti, ale někdy k bolestivosti. Toto onemocnění je někdy nesprávně označováno jako meziprstní cysty, přičemž histologicky správně jde o hnisavě granulomatózní zánět kůže. Prvotní diagnózu lze učinit fyzikálním vyšetřením. Je vhodné odebrat kožní seškraby k vyloučení demodikózy. Z čerstvě prasklých uzlíků lze provést cytologické vyšetření. Očekávaným výsledkem je přítomnost neutrofilů, několika mikrofágů a příležitostně koků. Je nutno též ověřit, zda nejsou přítomné tyčinkové bct, což by poukazovalo na sekundární infekci Pseudomonádami, či jinými bakteriemi. Pro léčbu opakujících se, či léčbě odolávajících stavů a při přítomnosti tyčinek je nutno provést bakteriologickou kultivaci se stanovením citlivosti. Léčba spočívá v perorálním podávání antibiotik. Pro běžné případy používáme cefalexin a amoxicilinklavulanát. Dále též linkomycin, clindamycin, erythromycin a trimetoprimsulfát. Při přítomnosti pseudomonád fluoroquinolonová antibiotika. Je důležité pokračovat v léčbě alespoň 14 dní po vymizení klinických příznaků. To znamená 6 – 12 týdnů podávání antibiotik! V případech s chronickým zjizvením nebo pravděpodobnou imunodeficiencí se klinické příznaky mohou velice rychle zopakovat. V těchto případech je nutné dlouhodobé užívání antibiotik, a to lépe pulsní metodou než každodenním podáváním. Tato metoda spočívá v podávání plné dávky antibiotik jeden týden a další týden jsou vysazena. Doporučujeme použití nižších dávek antibiotik. Imunostimulační terapie v těchto případech má většinou slabý účinek. Pododemodikóza je projevem pomnožení roztočů Demodex canis v meziprstních prostorech a na kůži prstů a tlap. U demodikózy je vždy související příčinou imunitní nedostatečnost. U velmi mladých psů bývá příčinou vrozený imunitní defekt. Nástup demodikózy u dospělých jedinců souvisí většinou se vznikem systémového onemocnění. Klinické příznaky zahrnují ztrátu srsti, zvředovatění s výtoky na koncích končetin a v meziprstních prostorech. Vždy je přítomna sekundární bakteriální infekce. Je nutno rozlišit pouhou infekci bez přítomnosti roztočů, neboť klinické příznaky jsou velmi podobné. Seškraby z meziprstních prostorů je přítomnost roztočů většinou prokázána. V některých případech jsou roztoči objeveni až při vyšetření bioptátu. Je dobré též vyšetřit seškraby z kožních změn na jiných částech těla, protože demodikóza může být často generalizovaná. Pro léčbu je též nutno provést bakteriologické vyšetření s určením citlivosti z důvodu sekundární infekce. Prognóza u pododemodikózy je vždy horší, než u jiných případů demodikózy. I když dojde k vymizení roztočů, přetrvávají chronické jizvovité změny, které psa predisponují ke chronickému hnisavému zánětu kůže meziprstí. K léčbě používáme tradiční postup pro léčbu demodikózy se současnou léčbou sekundární infekce. Seškraby kontrolujeme jednou měsíčně a léčba trvá, dokud dva po sobě odebrané vzorky nejsou negativní. 3) Onemocnění postihující převážně drápy a drápová lůžka U bakteriální paronychie vzniká zčervenání a otok několika drápových lůžek. Polštářky a meziprstní prostory jsou většinou beze změn. Hnis vytéká z lůžka či zpod drápu. Drápy jsou často zdeformované, lámavé, uvolňují se a odpadávají. Tento stav je spíše bolestivý než svědivý. První diagnózu stanovujeme fyzikálním vyšetřením. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit odpadávání drápů bez otoku a výtoku z drápového lůžka. Důležité je identifikovat zárodky, způsobující onemocnění, protože oblast prstů je plná zárodků z vnějšího prostředí, které mohou ovlivňovat výsledky mikrobiologického vyšetření. Nelze odebírat vzorky z otevřených změn. Nejlepší výsledky máme při odběru vzorků z drápového lůžka čerstvě odstraněného drápu u psa v celkové anestezii. Doporučujeme též celkově vyšetřit pacienta na přítomnost celkových systémových onemocnění. Léčba bakteriální paronychie zahrnuje počáteční seškrabání oblasti drápových lůžek. Následuje odběr vzorků vatovým tamponem pro otiskový cytologický preparát (přítomny mohou být též plísně). V celkové anestezii odstraníme postižené drápy a seškrábeme postižená místa. Na několik dní ponecháme pod měkkým obvazem s antibiotickou mastí. Po zjištění bakteriální citlivosti aplikujeme antibiotika po dobu 8 – 12 týdnů. Po třech až pěti dnech po ustoupení bolestivosti může majitel začít denně provádět antibiotické koupele. Jakékoli onemocnění, postihující dráp nebo buňky, které dráp tvoří, vede ke znetvoření, lámání nebo jeho ztrátě. Dermatofytické houby příležitostně způsobují drápové infekce a způsobují zdeformování a lomivost drápů spíše než paronychie. Odpadávání drápů (bez paronychie) je málo objasněné onemocnění. V některých případech odhalí histologické vyšetření drobné zánětlivé změny, nazývané lipoidní onychodystrofie, jejichž příčina však není známá. Dochází k deformaci a odpadávání drápu bez klinických příznaků na lůžku drápu. V tomto případě by měla být provedena kultivace možných dermatofytů. Histologické vyšetření je prováděno po odstranění drápu s drápovou kostí (3. prst), ale šance na odhalení příčiny je malá. Léčba dermatofytóz sestává z perorálního podávání systémových fungicidních léků po dobu 12 – 16 týdnů i déle. 4) Výrazná svědivost pacek Nejčastější příčinou je zánět meziprstí, způsobený kvasinkami rodu Malassezia. Ten je vyvolán chronickým zánětlivým onemocněním, které ovlivňuje kožní mikroprostředí a umožňuje přerůstání těchto, jinak běžných, kvasinek. Tento stav často provází atopickou dermatitidu. Svědivost postihuje obvykle všechny čtyři tlapy a může být velmi vážná. Typické je, že nereaguje na léčbu kortikosteroidy, vzniká zánět a sebepoškozování tlapek, přičemž v meziprstí vzniká vlhký či mazlavý sekret. Diagnostiku provádíme cytologicky, jemným seškrabem vlhkého materiáu z meziprstí, přičemž seškrabujeme též povrchové buňky kůže. Současně provedeme hlubší seškrab pro vyšetření na demodikózu. Pokud pod mikroskopem zjistíme byť pouze jedinou kvasinku, zahajujeme léčbu. Množství cytologicky zjištěných kvasinek nesouvisí s reakcí na léčbu. Zahajujeme léčbu ketokonazolem 5 - 10 m/kg jednou denně, pro začátek prvních 5 – 10 dní. Získané informace po této léčbě nám ukážou, jak dalece je problém způsoben kvasinkami či jinou příčinou. Pokud máme zjištěnu bakteriální infekci, přidáváme antibiotickou léčbu. U některých pacientů se po několika dnech či týdnech může problém opakovat. V těchto případech opakujeme opět protikvasinkovou léčbu a poté doporučujeme pro prevenci ošetření antifungální mastí, které majitel provádí každých 7 – 14 dní. Atopický zánět kůže je snad nejčastější příčinou svědivosti tlapek. Klinické příznaky zahrnují svědivost, nejčastěji pacek, tváří, břicha, uší a kombinaci těchto míst. Některé psy svědí pouze tlapky! Svědivost pacek bývá nejčastěji způsobena kombinací samotné alergie, sekundárního kvasinkového zánětu kůže a sekundární bakteriální infekcí. Zásadní je rozlišit, do jaké míry je problém způsoben některou z těchto složek. To zjišťujeme kombinací cytologického vyšetření, reakcí na antibiotickou a antifungální léčbu a alergologickým vyšetřením. U některých pacientů více než 75 % svědivosti souvisí s druhotnou infekcí, alergie sama působí jen mírné problémy, a tak střídavé používání antibakteriálních a antifungálních mastí může být nejlepší volbou léčby. U jiných pacientů je naopak léčba druhotných infekcí málo účinná a je nezbytná léčba alergie (antihistaminiky, kortikosteroidy, imunoterapií atd).

---

---