12.8. 2004
Šedý zákal u psů a možnosti jeho terapie
Úvod do anatomie a funkce oka Oko je orgán zajišťující vidění a tím i orientaci v prostoru. Pracuje stejným způsobem, jako fotoaparát vytváří obraz fotografovaného předmětu, a proto se skládá z obdobných částí – z optické a světločivné. Optická část oka se skládá z rohovky, duhovky a čočky. Rohovka a oční čočka fungují jako čočky, které zajišťují lom a zaostření obrazu na sítnici, duhovka reguluje množství světla, dopadající na sítnici. U fotoaparátu těmto částem odpovídá objektiv, který je také složen z čoček a clony. Světločivná část oka se skládá z tyčinek a čípků, což jsou hlavní součásti sítnice. Ta zajišťuje vnímání zaostřeného obrazu a jeho přenos do mozku. U klasického fotoaparátu je obraz zanesen chemickými procesy do filmu, ale v digitálním fotoaparátu je obraz (obdobně jako v oku) veden dále, kde je zpracován. Šedý zákal – vznik a rozvoj neléčeného onemocnění Šedý zákal (katarakta) je částečné nebo úplné zkalení oční čočky. Kvůli tomuto zkalení se na sítnici oka nedostane dostatečné množství světla tak, aby vytvořilo ostrý obraz pozorovaného předmětu. Postižený jedinec tento stav vnímá jako poruchu vidění – obraz je neostrý či dokonce žádný. Šedý zákal, pokud je v počátečních stadiích, obvykle vidění zásadně neovlivňuje. Zkalování oční čočky totiž zpravidla postupuje od jejího okraje ke středu, takže středová část čočky, která je nutná pro lom paprsků, zůstává dlouho čirá. Tato počáteční stadia šedého zákalu se rozpoznávají obtížně, vyšetření musí provést lékař s dostatečnou zkušeností s vyšetřováním očí. Postup šedého zákalu se však nezastaví, čočka se zkaluje stále více až ke středu a nakonec se zakalí celá. V tomto stadiu onemocnění je už zákal patrný jako šedobílá nebo zcela bílá hmota, která vyplňuje původně šedočernou zornici oka. V tomto stadiu obvykle mluvíme o tzv. zralé kataraktě. Šedý zákal však zraje dále, přechází do stadia přezrálé katarakty, kdy se do zkalené čočky ukládá vápník a zornice má šedobílou barvu s křídově bílými skvrnami. V tomto stadiu se může čočka utrhnout ze závěsného aparátu a spadnout buď do sklivcového prostoru za zornici nebo naopak před ní do přední komory oka. Pokud spadne čočka dozadu do oka, vidění oka se částečně obnoví, ale jen do té míry, že postižený jedinec rozeznává pouze velmi hrubé obrysy předmětů. U psů je však bohužel obvyklé, že čočka padá dopředu do přední komory oka. Pokud se tak stane, vyvolá čočka kvůli své velikosti akutní záchvat zeleného zákalu. V oku se několikanásobně zvýší nitrooční tlak a pokud není čočka odstraněna, oko se začne zvětšovat a vystupovat z očnice. V tomto stavu je obvykle nutné čočku odstranit ihned, protože kromě toho, že jde o velmi bolestivý stav, dojde také časem k přerůstání cév na rohovku, čímž je pak oko jako orgán zraku definitivně ztraceno. Historie léčení šedého zákalu Šedý zákal lze léčit pouze chirurgicky. Podstata léčby je jednoduchá – zkalená oční čočka se odstraní tak, aby nevadila průchodu světla. Operace byla u lidí prováděna už před 4 000 lety. Chirurgický zákrok byl velmi prostý, spočíval v tzv. reklinaci čočky – ta byla ostrou jehlou uvolněna ze závěsného aparátu a zamáčknuta do sklivce. Tento způsob operace se dlouhou dobu neměnil, přesněji až v roce 1745 byla tato operace modifikována tak, že obsah čočky byl odstraněn z oka. V dalších letech docházelo k postupnému vývoji techniky až po dnešní dobu, kdy základem operace je fakoemulzifikace čočky (fragmentace a odsátí) a její náhrada čočkou umělou (implantátem) pod operačním mikroskopem. Podrobněji bude postup popsán v následujících odstavcích. Tři způsoby, jak lze šedý zákal operovat Šedý zákal lze v operovat v zásadě třemi odlišnými způsoby: · intrakapsulární extrakce znamená, že čočku odstraníme z oka velkým řezem celou i s pouzdrem. Tento postup má v současnosti, kdy je možné operovat šedý zákal podstatně moderněji, opodstatnění pouze v případě, že operujeme už utrženou čočku a zachraňujeme oko jako takové. · extrakapsulární extrakce znamená, že po otevření oka středně velkým řezem otevřeme také pouzdro čočky, odstraníme obsah čočky jako jeden celek a do pouzdra čočky po jeho vyčištění implantujeme novou čočku z umělé hmoty. Tento postup už patří mezi moderní způsob operace šedého zákalu právě díky možnosti implantovat novou čočku, ale nutnost vytvořit řez délky 8 – 10 mm ho neřadí právě mezi nejšetrnější. Na druhou stranu umožňuje díky většímu řezu implantovat levnější tvrdé čočky. · fakoemulzifikace je postup, při kterém pomocí speciální sondy napojené na chirurgický přístroj rozmělníme obsah čočky ultrazvukem a zároveň ho odsáváme. Tento postup vyžaduje složité vybavení a zvládnutí techniky fakoemulzifikace ze strany chirurga, ale na druhou stanu právě tato technika učinila celý zákrok velmi bezpečným. Oko totiž chirurg otevírá řezem širokým pouze 2,5 mm, celý zákrok probíhá na prakticky uzavřeném oku a po malém rozšíření řezu na 3,5 mm lze do oka implantovat měkkou ohebnou čočku. Bohužel nutno však říci, že právě měkká čočka a potřebné vybavení činí tento zákrok finančně nákladnějším. Náhrada oční čočky Samotné odstranění celé zkalené oční čočky nebo jejího obsahu se zachováním pouzdra však problém špatného vidění neřeší. Čočka je totiž součástí lomivého aparátu oka a pro zaostření obrazu na sítnici je nezbytná. Lidská rohovka má +43,0 dioptrií a oční čočka +20,0 dioptrií, bez těchto asi 60 dioptrií nevznikne na sítnici zaostřený obraz. Pes má rohovku plošší, ale to je vyrovnáno větší čočkou, než má člověk. Psí čočka má +40,0 dioptrií. Má-li na sítnici oka vzniknout ostrý obraz, je nutné chybějící dioptrie nahradit jak u psa, tak u člověka. U lidí byl tento problém vyřešen až v 13. století vynálezem brýlí. Brýle, které lidskému oku nahradí jeho čočku, mají +10,0 dioptrií – takovéto tlusté čočky bylo možné donedávna vidět u našich starších spoluobčanů. Další možností pro operovaného člověka je kontaktní čočka, ty jsou ke korekci chybějící oční čočky užívány asi 50 let. V posledních 25 letech však v očním lékařství naprosto převládla náhrada čočky přímo v oku – do oka se do pouzdra původní čočky implantuje čočka z umělé hmoty. Tento postup, který je dnes rutinním zákrokem u lidí, byl také aplikován ve veterinární medicíně u psů, a to s velmi dobrými výsledky. Základem úspěšné operace šedého zákalu psa je dobré vybavení a implantace veterinární čočky určené pro psy. Tyto čočky jsou vyrobeny ze stejného materiálu jako humánní (lidské), jejich konstrukce je však poněkud odlišná. Jednak jsou dvojnásobně lomivější než lidské a navíc mají, vzhledem k velikosti původní psí oční čočky, trochu větší průměr. Při operaci lze jako náhradu psí čočky užít i čočku humánní, výrobci však čočky s lomivostí +40,0 dioptrií vyrábějí naprosto výjimečně a většinou na objednávku chirurga. Současná technika operace šedého zákalu u psů Veterinární medicína převzala v současnosti moderní postupy chirurgie šedého zákalu z humánní mediciny. To je velmi významné zejména u diabetiků a u psů plemen, která na šedý zákal kvůli dědičné zátěži trpí často. Ze zákroku z nejistým výsledkem se tak stala téměř rutinní operace okamžitě navracející zrak. Základem úspěšného chirurgického zákroku u psa je dobré vybavení. Mezi nezbytné přístroje patří: · mikroskop s koaxiálním osvětlením, který umožňuje díky své optické konstrukci přesné zobrazení zejména pouzdra čočky, což je nezbytné při následné implantaci umělé čočky do oka · přístroj pro fakoemulzifikaci čočky, což je zařízení, které pracuje jako malá sbíječka, která ultrazvukem obsah čočky rozmělní a následně odsaje · diagnostický ultrazvuk, kterým je nutné před operací zkalené čočky oko vyšetřit, protože u psů při delší přítomnosti šedého zákalu v oku dochází k odchlípení sítnice, což je stav vedoucí ke slepotě (u psů se zatím odchlípení sítnice operuje zcela výjimečně) – v přítomnosti odchlípené sítnice je operace šedého zákalu zbytečná, protože oko po operaci kvůli odchlípené sítnici vidět nebude · anesteziologický přístroj s umělou ventilací, který umožňuje uvést psa do celkové anestézie s následnou svalovou relaxací, která je pro operaci zejména plemen s hluboko uloženýma očima nezbytná Otázky často kladené veterinárnímu lékaři při zjištění šedého zákalu V souvislosti s pokroky v léčení šedého zákalu u psů se objevuje mnoho otázek, které majitelé kladou lékařům. Nutno přiznat (jak je to v životě obvyklé), že dostávají odlišné odpovědi. Tyto odlišnosti v postoji veterinárních lékařů vyplývají z rozdílných zkušeností s chirurgií šedého zákalu a zhusta bývají také negativně ovlivněny buď vlastními neúspěchy nebo neúspěchy humánních oftalmologů, kteří často operují ve spolupráci s veterináři šedé zákaly u psů. Zde je nutné jednoznačně říci, že základem úspěšné operace šedého zákalu u psa je moderní vybavení – úplně stejné jako v kterékoli humánní nemocnici a dále chirurgická erudice, která vzniká až po odoperování mnoha nemocných očí. Následující část článku odpovídá na nejčastější otázky z naší praxe. Mám jít se svým psem na operaci nebo to nechat být? Při rozhodování v této otázce si musíme připomenout možné komplikace přezrálého šedého zákalu. Jejich vznik sice není pravidlem, ale pokud tyto komplikace nastanou, pak je jejich chirurgické řešení značně složitější než prvotní včasná operace a výsledkem je často pouze zachování oka jako takového, nikoli zachování nebo obnovení zraku. Z tohoto důvodu je vhodné šedý zákal operovat, i když vlastní rozhodnutí je na každém osobně. Počkat s operací nebo operovat hned? Pokud s operací čekáme příliš dlouho, šedý zákal přejde do stadia zralé katarakty, která se pak operuje podstatně obtížněji. Důvodů je několik: · obsah čočky je velmi tvrdý, pro jeho odstranění je nutné užít vysoké energie ultrazvuku a operace trvá dlouho · pouzdro je zčásti změněno a je velmi křehké, takže při operaci v něm snadno vznikají nechtěné trhliny, které mohou znemožnit implantaci umělé čočky · závěsný aparát čočky je také narušen, takže čočka se může během operace samovolně utrhnout, což úspěšné dokončení operace znemožní Z těchto důvodů, pokud předpokládáme, že operaci se svým psem podstoupíme, je vhodné operovat spíš dříve než později. V časných stadiích šedého zákalu je operace úspěšnější. Fakoemulzifiklace nebo extrakapsulární extrakce? Fakoemulzifiklace a extrakapsulární extrakce čočky jsou dvě hlavní metody, používané v současnosti ve veterinární medicíně. Obě mají své určení, i když extrakapsulární extrakce je jako primární výkon u zkalené čočky metoda poněkud zastaralá. Rozdíl mezi oběma způsoby operace spočívá ve velikosti řezu, který musí chirurg v oku při operaci vytvořit. Při fakoemulzifikaci je řez asi třetinové délky než při extrakapsulární extrakci, proto je zákrok podstatně bezpečnější. Navíc, psí oko má jiné biomechanické vlastnosti než lidské oko. V humánní oftalmologii se při fakoemulzifikaci řez délky 3,5 mm nešije, protože se utěsní sám. Při operaci psa je řez této délky nutné zašít dvěma až třemi stehy, u trojnásobně dlouhého řezu je nutný trojnásobný počet stehů. Šitím rány se délka operačního zákroku prodlužuje, navíc při operaci psa bývají zákroky dlouhé samy o sobě proto, že většina majitelů se bohužel rozhodne o provedení operace pozdě, až když pes vůbec nevidí, což je ve stadiu zralé katarakty, kdy je čočka velmi tvrdá. Delší operační rána a větší množství šicího materiálu vedou k pooperačnímu otoku rohovky, a tím i jejímu zakalení. Proto pacient po operaci vidí až za delší dobu. Větší rána v rohovce se hojí velmi pomalu, což je další nevýhodou, zejména u diabetiků, kde je hojení ještě prodlouženo. Mnohem vyšší je také riziko komplikací při a po operaci metodou extrakapsulární extrakce oproti fakoemulzifikaci. Všechny tyto komplikace jsou důsledkem delšího řezu při extrakapsulární extrakci. Jsou to: - riziko spontánního odchlípení sítnice nebo cévnatky v důsledku rychlého snížení nitroočního tlaku v oku během operace - riziko snadné ruptury pouzdra čočky během operace a tím výhřezu sklivce, výsledkem je oko bez umělé čočky Psi po extrakapsulární extrakci musejí kvůli delší ráně a delšímu hojení nosit delší dobu ochranný límec a u temperamentních plemen je po nechtěném úderu do oka vyšší riziko pooperační ruptury rány – výsledkem je pravidelně ztráta oka, i když operace předtím proběhla bezchybně. Operace s implantací nové čočky nebo bez ní? Oko bez vlastní čočky vnímá pouze velmi hrubé obrysy velkých předmětů. Lidské oko bez čočky rozezná počet prstů na délku natažené paže. U psů bude zřejmě zraková ostrost ještě nižší, protože optická mohutnost lidské čočky je +20,0 dioptrií, zatímco psí je +40,0 dioptrií, což je dvojnásobek. Proto vliv odstranění čočky na zrakovou ostrost bude u psa podstatně vyšší než u člověka. Implantace umělé čočky navíc významně snižuje riziko pooperačního odchlípení sítnice a tím i ztráty zraku. Z těchto důvodů je vhodné podstoupit operaci šedého zákalu i s implantací nitrooční čočky. Ovšem také u pacientů, kterým není z nějakého důvodu možné čočku implantovat má operace katarakty význam. Byť jen částečné obnovení zraku umožní zvířeti lepší orientaci zejména ve známém prostředí, zabrání narážení do předmětů apod. Co když nelze čočku do oka během operace implantovat? Po pravdě řečeno, to je pak problém. Ovšem není to problém neřešitelný. U člověka se tento stav řeší brýlemi (ovšem dost tlustými, obvykle +10,0 dioptrií) nebo kontaktní čočkou. Užití kontaktních čoček ve veterinární medicíně je dnes u nás spíše výjimkou, ale i zhotovení kontaktní čočky na míru lze realizovat (na míru znamená tyto individuální hodnoty: radius zadní plochy čočky, průměr optiky, optická mohutnost a výběr materiálu pro zhotovení). Předem je však nutno předeslat, že jsme spíše ve stadiu zkoušení u jednotlivých pacientů. Použití kontaktní čočky ve veterinární medicíně je u nás poměrně starého data, zřejmě díky tradici měkkých hydrogelových kontaktních čoček, jejichž materiál vynalezl český chemik prof. Otto Wichterle. Asi před 20 lety byl zjištěn šedý zákal u jednoho cirkusového medvěda, jenž vystupoval v manéži jako motocyklista. Medvěd byl podle pamětníků operován nedávno zemřelou prim. Šíblovou a poté mu byla v Ústavu makromolekulární chemie zhotovena kontaktní čočka na míru. Medvěd ji sice špatně snášel, oko mu muselo být před aplikací čočky znecitliveno, ovšem s čočkou si číslo na motorce odjezdil bez nehod a pak mu honem čočku sebrali, aby ji někde neztratil. V naší veterinární praxi jsme svědky malé informovanosti, případně přetrvávání mnoha omylů, které se týkají možnosti operovat u psů šedý zákal. Toto jsou nejčastější dotazy, které nám jsou kladeny. Pokusili jsme se na ně odpovědět v tomto článku. Pokud byste však měli další otázky, lze je probrat individuálně na e-mailové adrese info@azvet.cz. Další informace o této problematice můžete získat na internetové adrese www.pes-oko.cz. Mimo jiné zde také naleznete i postup, jak si sami doma můžete zjistit, zda váš pejsek nemá počínající nebo dokonce pokročilý šedý zákal. Práce je dílem dvou autorů: MVDr.Tomáše Vlacha a MUDr.Jiřího Korynty
zdroj: Pes přítel člověka - autorský článek, vydání č. 8, strana 10,11,12,1
poděkování: Tento text byl převzat z časopisu "Pes přítel člověka" díky laskavému svolení redakce.
souhlas: Článek byl zveřejněn se souhlasem redakce a autora a nebyl nijak jazykově upravován.
