Úvodní strana Odborné články Kardiomyopatie u psů a koček

Možnosti diagnostiky v předprodukčním věku

Úvodem lze konstatovat, že klinicky nemocného psa s rozvinutou kardiomyopatií (KMP) nečiní problém identifikovat. V čem je tedy problém? Zasvěcení vědí, že kardiomyopatie se manifestují obvykle po třetím roku života, a to je většina populace již zapojena do reprodukčního procesu obecně nazývaného chov. Vysledovaný familiární výskyt (tj. výskyt v některých chovných liniích u některých plemen) KMP naznačuje podezření na možnou dědičnou složku onemocnění a problém je na světě. Jak poznáme včas a nejlépe již u štěněte či kotěte budoucího pacienta s kardiomyopatií? Odpovědět se pokusím v následujících řádcích. Kardiomyopatie (KMP) jsou skupinou onemocnění srdečního svalu, v čisté formě bez primárního postižení srdečních chlopní a/nebo patologických zkratů, spojené s jeho porušenou funkcí (tj. dysfunkcí). Podkladem onemocnění je tedy abnormalita v metabolizmu nebo struktuře svalových vláken nebo mezibuněčné hmotě srdečního svalu. Příčiny KMP jsou rozmanité. Mohou být důsledkem intoxikací tělu cizími látkami (antracykliny, tricyklická antidepresiva, alkohol) či tělem produkovanými toxiny (uremická KMP), přes střádaní substrátu či vaziva v mezibuněčném prostoru (amyloidóza, hypotyreóza), po infekční stavy a autoimunitní procesy, nedostatek esenciálních látek v potravě (vitamíny B, E, selen, taurin, karnitin) až po z našeho pohledu - tedy z pohledu čistoty chovu - nejzávažnější dědičné KMP (idiopatická dilatovaná KMP a hypertrofická KMP). Rozdělení kardiomyopatií Rozdělení kardiomyopatií je arbitrárně ale nikoliv rigidně dáno a podle „patogeneze dysfunkce“ je lze rozdělit na hypertrofické KMP, dilatované (méně vhodně ale používanější dilatační) KMP, restriktivní KMP, neklasifikované KMP a arytmogenní dysplazii pravé komory. Hypertrofická kardiomyopatie – je spíše postrachem chovatelů koček. U psů je na rozdíl od koček její záchyt raritní. U koček mohou být postižena prakticky všechny plemena. Při záchytu zesílené levé komory bychom nejprve měli pečlivě vyloučit zúžení aorty (aortální stenózu) a vysoký tepenný tlak (velice často u koček ale i u psů je spojen s vrozeným postižením ledvin – polycystickou ledvinou). Téměř konstantně je onemocnění provázeno abnormálním EKG obrazem, nicméně změny nejsou konstantní ani specifické. Dilatovaná KMP (DKMP) - u psů ji nejčastěji vidíme u středních a velkých plemen, častěji u samců v jejich středním věku (3-6 let). Podstatně raritnější je výskyt u malých plemen pod 10 kg živé hmotnosti. Co se týká četnosti plemen s touto nemocí, tak za více ohrožena plemena lze považovat dobrmany, kokr a springšpaněly, irské vlkodavy, dogy, bernardýny ale i jiná velká plemena. U koček na komerčních dietách s dostatečným množstvím taurinu je výskyt DKMP spíše raritou, ale byly popsány hromadnější záchyty u siamských, barmských a habešských koček. Příčiny vzniku DKMP u psů a koček jsou genetické biochemické defekty a defekty na úrovní strukturálních či funkčních bílkovin, následky subklinické infekce (zejména virové a bakteriální), imunologické abnormality, toxiny, deficity aminokyselin. Poslední dvě skupiny jsou ve skutečnosti jediné relevantně prokázané, tj. deficit taurinu a karnitinu a toxické působení antracyklinových cytostatik. Ostatní příčiny jsou zatím bez hmatatelného důkazu. Pro „idiopatickou“ dilatovanou kardiomyopatii je typický dlouhý subklinický (okultní) průběh, kdy je postižený jedinec bez všech příznaků onemocnění. V období manifestace onemocnění, lze zachytit již obvykle velikou dilatovanou levou komoru, u některých plemen i společně s typickou arytmií. U dobrmanů a boxerů jsou typické komorové arytmie, u vlkodavů a molossů fibrilace síní nebo jiné supraventrikulární dysrytmie. Pohled na příznaky je ale spíše statistický a můžeme vidět dobrmana s fibrilací síní, stejně jako vlkodava s běhy komorové tachykardie. DKMP z jiných příčin jsou z chovatelského hlediska míň zajímavé s výjimkou dědičné hypotyreózy a u kokršpanělů dědičný defekt v metabolizmu taurinu a karnitinu. Diagnostické metody V krátkém přehledu uvedu význam v současnosti používaných vyšetřovacích metod a jejich přínos pro včasné odhalení KMP. Poslech (auskultace) – většinou má velice nízkou citlivost a pacienti s kardiomyopatiemi mívají abnormální poslech až v pozdních stadiích onemocnění jako projev druhotného postižení cípatých chlopní. Spektrum nálezů je od systolických šelestů přes cval až po typický poslechový nález pro fibrilaci síní. Velikou výhodou je široká dostupnost a nízká cena; asi největší nevýhodou je nevyrovnaná citlivost ucha v populaci veterinářů. Rentgen (RTG, skiagrafie) – má nízkou citlivost i specifičnost - pacienti s kardiomyopatiemi mívají abnormální snímek srdce a plic až v pozdních stádiích onemocnění. U DKPM se vyskytuje rentgenologicky zvětšený srdeční stín a u všech KMP při dekompenzaci či progresi známky otoku plic. Uvedený obraz ale není specifický jenom pro KMP ale i pro řadu jiných onemocnění srdce. Výhodou je celkem velké rozšíření RTG pracovišť, schopnost vyloučit konkurenční plicní onemocnění; nevýhodou je absolutní nevhodnost pro skríning z důvodu nízké senzitivity a specifičnosti. Zanedbatelné dnes není ani riziko plynoucí z opakované radiační zátěže jak pacienta, majitele ale i veterináře. Elektrokardiografie – senzitivita závisí na zvolených kriteriích, ale obecně je nízká. Specifičnost u některých plemen a forem kardiomyopatií může být vyšší než 80 % (např. fibrilace síní u vlkodava). Výhodou je relativně dobra dostupnost s možností hodnotit záznam centrálně, podobně jako se hodnotí RTG u kloubních dysplázií. Nevýhodou je, že cca 1minutový záznam zachytí jenom 0,07 % (většina dnešních elektrokardiografů zaznamenává do záznamu 10-15 sekund tj. 4-6x méně), 15 minutový záznam jenom 1,04 % a logicky ½ hodiny 2,08 % denní aktivity srdce. To je bohužel málo, protože u málo častých arytmií je pak záchyt nulový, což snižuje citlivost vyšetření, na druhou stranu záchyt typické arytmie u sledovaného plemena má vysokou specifičnost. I z toho důvodu bylo navrženo do návrhu skriningového programu DKMP Kardiologickou sekci ČAVLMZ původně 30minutové EKG jako kompromis mezi klasickým klidovým EKG a EKG Holterem. Nakonec jsem byl přehlasován a došlo k redukci času sledování z 30 minut na 15 s argumentem, že dobrman nevydrží ležet 30 minut (pozn. podle mých zkušeností dobrman vydrží v pohodě, horší to je s majitelem). EKG Holter (24-hodinové EKG, 24-hodinová ambulantní elektrokardiografie, dynamická elektrokardiografie) - tady budu trochu obšírnější, protože některé konstatováni v internetových diskuzích naznačuji nižší míru osvěty mezi chovateli a jisté dezinterpretace. EKG Holter je elektrokardiografická technika umožňující 24hodinový kontinuální záznam EKG, dnes obvykle na nějaké paměťové medium např. CF nebo SD kartu. Záznam je pak prohlížen a hodnocen v počítači. Rozdíl mezi modely záznamníku je proto jenom v jejich velikosti, přítomnosti displeje a schopnosti natáčet 1-3 svody (kanály). Nicméně počet elektrod ještě neříká, že ten co jich má 7 je lepší než ten co jich má 5. Oba mohou natáčet 3 svody, jenom ten co jich má 5 má 2x2 elektrody sloučené do jedné. U psů je kvalita záznamu standardně horší než u člověka díky jejich agilitě a jinému anatomickém tvarovaní hrudníku. Proto je vícekanálový záznam takřka nutností. Postup hodnocení záznamu se moc neliší od postupů u lidí. U lidí provede velice hrubé hodnocení automaticky program, pak technik a nakonec doktor (oba cca 1/2-3/4 hodiny). Měl jsem možnost pracovat s oběma systémy (Padsy a Midmark) dosud použitými u veterinárních pacientů v ČR a bohužel musím konstatovat, že ani libovolná změna selekčních kritérií neusnadnila práci, takže vždy byla nutná manuální kontrola. V tom nejlepším případě jsem dosáhl času hodnocení 3 a ½ hodiny. Na automatické hodnocení nelze spoléhat vůbec. Víc než polovinu komorových extrasystol nalézám v „normálních“ vzorech. Valná část artefaktů je součástí komorových a supraventrikulárních vzorů. Proč Vás tímto zatěžuji? Protože způsob provedení doktor nainstaluje záznamník-deinstaluje záznamník-pošle do firmy XY, ta to vyhodnotí a zašle zprávu doktorovi a ten to podepíše - je nekorektní a pochybuji, že jej někdo skutečně v ČR uplatňuje (i když to někdo v i-diskuzích popisuje). Dalším otazníkem je postavení Holterovské elektrokardiografie v skríningu DKMP. Otcem hypotézy, že záchyt komorových extrasystol, přesněji více než 100 KES/24 hodin, předchází o několik měsíců až let echokardiografické známky DKMP, je prof. Calvert, který se metodou a dobrmany zabývá již 2 desítky let. K diskuzi je to, že nikdo zatím stejnou vazbu nepotvrdil a právě proto probíhá velká studie v Mnichově, která má tento fakt buď potvrdit nebo vyvrátit. Dr. Goodwin naznačil podobné zkušenosti s časným záchytem komorových extrasystol u boxerů s později diagnostikovanou DKMP. U jiných plemen metoda nebyla podrobněji v skríningu sledována. Vyšetření je v současnosti k dispozici v Praze (dr. Kvapil), Brně (autor článku) a v Mnichově. Echokardiografie (ultrazvukové vyšetření srdce, sonografické vyšetření srdce) - jako jediná dostupná neinvazivní metoda dokáže zobrazit jednotlivé srdeční struktury a jejich vztah, zachytit je v pohybu v reálném čase, změřit požadované rozměry a časy a pokud je dostupný dopplerovský modul i rychlosti průtoků. Takže echokardiografie patří obecně k zlatým klinickým standardům v diagnostice kardiomyopatií (skutečným zlatým standardem, ovšem v klinice prakticky nedostupným, je histologie). Bohužel její vysoká specifičnost blížící se 100% (podle zkušenosti vyšetřujícího) nejde ruku v ruce s citlivostí protože zachytí až rozvinuté změny. Významnější je postavení echokardiografie u hypertrofických kardiomyopatíí, kdy již echo-známky HKMP mohou být zachytitelné mezi 1½-2 lety věku, což může být dostatečně včas. Dnes již patří k rozšířenějším technikám, takže téměř v každém kraji (podle starého systému krajů) v ČR lze nalézt pracoviště s možností provést echokardiografické vyšetření. Natriuretické peptidy - jedná se o stanovení hormonů produkovaných ve zvýšené míře srdečními síněmi a komorami v případě srdečního selhání. Zatím jenom jedna práce O´Sullivana a kol. (2007) prokázala významný rozdíl mezi hladinami ANP u zdravých a dobrmanů s okultní formou DKMP. Pokud by se toto zjištění nezávisle potvrdilo, jednalo by se o v současné době nejelegantnější a asi i nejlevnější řešení časné diagnostiky. Metoda byla výrazně citlivější u samců. Limitem studie byl nízký počet jedinců v skupině. Nelze předpokládat odhalení pozitivních jedinců v prepubertálním období, ale je reálné, že načasování mezi 18. – 24. měsícem by již mohlo prakticky řešit problém časné diagnostiky. V případě zajmu klubů by nebyl problém stanovení ANP nebo Nt-pro ANP provádět. Další výhodou je, že s největší pravděpodobností bude fungovat u všech plemen ohrožených DKMP ale i HKMP. Diskuse Význam jednotlivých typů vyšetření v časném odhalení (skríningu) nemocných je stále nejasný. Na poli klinického výzkumu se stále děla hodně, bohužel však s malým efektem. Nejkomplexněji je systém preventivních vyšetření vypracovaný u vlkodavů zejména díky práci dr. Volmarové. Systém je založen na každoročním pravidelném vyšetření obsahujícím EKG a echokardiografii. Formulář je koncipován jako skórovací systém, tj. každá abnormalita je bodově ohodnocena a po dosažení stanovené sumy bodů je pes dočasně povolen, vyřazen nebo trvale vyřazen z chovu. V podstatě jde o jeden z nejkomplexnějších ale pro majitele nejdražších systému. Z prací publikovaných dr. Calvertem vyplývá, že nejcitlivější metodou pro časnou detekci DKMP u dobrmanů je 24-hodinový záznam EKG (EKG Holter). Chybou na kráse je to, že dr. Calvert je jediný kdo tento údaj zveřejnil, je prakticky permanentně citován, ale nikdo jiný jej zatím nepotvrdil. Jak bylo víše uvedeno v Mnichově v současné době probíhá studie, která si klade za cíl zjistit senzitivitu a specifičnost EKG Holtera a echokardiografie pomocí každoročního sledování pacientů; další snahou je najít genetický „čip“ pro odhalení nemocných. Genetický čip je sen všech chovatelů - z kapky krve např. pupečníkové (aby to nikoho nebolelo) zjistit jestli bude mít novorozenec vlohy pro DKPM nebo ne a dělat skutečně opodstatněnou a efektivní selekci. U čistokrevných koček je vzrůstající poptávka po skríningovém vyšetření na HKMP. Vyšetření by mělo být skutečně komplexní a kromě echokardiografie by mělo být doplněno minimálně o ultrazvuk ledvin a/nebo měření arteriálního tlaku krve. Jenom jemně jsem nastínil, že se něco dělá a považuji to za klad. Na druhou stranu jsem skeptický k dosažení úspěchu ve formě „genetického čipu“. Proč? Když budu stručný řeknu – chybí nám pitva. Tento základní vyšetřovací postup, kterému medicína vděčí za notný díl pokroku, je absolutně minimálně aplikovaný v běžné veterinární praxi. Proto realita vypadá tak, že pacientovi diagnostikujeme dilatované srdce, léčíme jej, ale po jeho smrti neodebereme vzorky tkáně ze srdce abychom zjistili, jestli se jedná skutečně o idiopatickou DKPM, nebo postinfeční, toxickou, metabolickou, autoimunitní anebo jinou DKMP. Pak je naše hledání genetického čipu založeno spíše na náhodě, než na jasné strategii. Dokazuji to i v nedávné době publikované práce švýcarského týmu monitorující genotyp dobrmanů postižených DKMP, kde postižení psi neměli abnormalitu v nejčastěji alterovaném genu bílkovin myokardu desminu, sarkoglykanu delta a fosfolambanu. Histologické vyšetření spojené s imunohistochemickým vyšetřením či diagnostikou přítomnosti bakterií či viru pomocí PCR či jiných genetických metod pomůže odhalit příčinu a podstatu vzniku dilatovaného srdce a pak můžeme cíleně hledat v genomu s podstatně větší šancí na úspěch. Za absencí pitvy stojí stejným dílem malý tlak ze strany veterináře (upřímné ohledy na rozjitřené city majitelů), tak i neochota poskytnout tělo (orgán) ze strany majitele z individuálních důvodů a samozřejmě nutnost vyšetření uhradit bez hmatatelného benefitu pro majitele či již zesnulého pacienta. Závěr Pokusil jsem se shrnout naše současné možnosti na poli časné diagnostiky kardiomyopatií. V současné době nelze majitelům nabídnout metodu, která odhalí postižené jedince v ranném období. Kompromisně lze provádět skríning v postpubertálním období. Velkou moc mají chovatelské kluby, které koncipují svůj chovatelský řád. Tady lze jednoduchým opatřením zvýšit věk chovnosti a prvního připuštění současně s připuštěním jenom vyšetřených jedinců. Otázkou však je, jestli kluby chtějí skutečně něco řešit. Pokud ano, jako ideální se dnes jeví kombinace echokardiografie s Holterem a vyšetřením natriuretických peptidů. Na západ od našich hranic je obvyklé, že si kluby sponzorují výzkum v dané oblasti. I když kluby např. ve Spojeném království, USA či v Německu jsou podstatně bohatší, možná by se našel prostor i u nás. Pokud by byl zájem, rádi budeme spolupracovat na tvorbě výzkumného protokolu, který významně pomůže ozdravit naše chovy.

---

---